様式第５号（第２条関係）

公園内行為許可申請書
年      月     日
にしてつG・いしはらD公園管理団体大濠・西公園管理事務所長 殿
申請者	住所
　　　　　会社名 
氏名
電話番号

   福岡県都市公園条例第４条第１項ただし書の許可を受けたいので、下記により申請し  ます。	

１	
公園名	大 濠 公 園	

２	
行為を行う場所	添付「日本庭園 利用申込書 (撮影用)」記載の
３、４（大濠公園内撮影の場合）とおり	

３	
行為の種類	　撮影のため	

４	
行為の面積	
－	

５	
行為の目的	添付「日本庭園 利用申込書 (撮影用)」記載の１のとおり	

６	
行為の期間	添付「日本庭園 利用申込書 (撮影用)」記載の
２、３、４（大濠公園内撮影の場合）のとおり	

７	
行為の内容	  写真（静止画）の撮影、 動画撮影の有無については
添付「日本庭園 利用申込書 (撮影用)」記載の４のとおり	

８	都市公園の原状回復の方法	都市公園の施設等を破損した場合は、指定管理者の指示に従い、原状回復又は損害賠償をします。	

９	
その他	次のいずれにも該当しません。
・暴力団、風俗営業又は性風俗関連特殊営業の宣伝を目的とした撮影
・青少年の健全育成を阻害する恐れがあるもの（性的なも
の、暴力的なもの）の撮影	
注
１ 「行為の種類」は福岡県都市公園条例第４条第１項各号の分類を記入し、「行為の内容」は、その具体的内容を記入すること。
２ 撮影を行う日時が連続しない場合は「行為の期間」の欄の表記を「別紙のとおり」とし、撮影を行う日時を明示した書類を添付すること。
３ 複数の管理者の管轄区域を使用して撮影をする場合、その旨申し出ること。
	
 2025.9.18  　　　

日本庭園 利用申込書 (撮影用)
年　　月　　日　
にしてつG・いしはらD公園管理団体	
大濠・西公園管理事務所長　殿

申請者	
住所	

	
(会社名等：　　　　　　　　　　　　　)	

代　表　者	
電話番号　　-　　-	

当日責任者	
当日連絡先　　-　　-	

日本庭園の庭園に関して、下記の通り利用申請を行います。	
１.	利用の目的	□結婚式前(後)撮り　□成人式前(後)撮り　□七五三の撮影
□その他(具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　※企画書の提出をお願いする場合があります。	
２.	利用日	　　　　年　　月　　日　　曜日	
３.	利 用 施 設 ・ 利 用 時 間	
		【茶室】	□ 広間(８畳）　□ 全室（広間＋茶室小間）　　	撮影予定	
		【茶会館】	□ 座敷　　□ 次の間※ 　 □ 西の間　　□ 立礼席
※次の間は座敷または西の間とセットでのご利用となります。
　（次の間のみの単独利用はできません）	

組

		利用時間	□ 9:00～11:45	□ 12:00～16:45		
			※茶室・茶会館をご利用の場合、利用時間内の庭園ご利用が可能です。
※ただし庭園への複数組同時入園はお断りしています。
複数組でご利用の場合は交代での撮影をお願いします。	
	【庭園のみ】
利用時間	□ 9:00～10:30	□ 10:30～12:00	□ 12:00～13:30	撮影予定	
		□ 13:30～15:00	□ 15:00～16:30		

組

		※撮影に際し、庭園への複数組同時入園はお断りしています。
複数組でご利用の場合は交代での撮影をお願いします。		
４.	付帯事項	動画撮影	□有り　□無し	大濠公園内撮影
有りの場合時間帯	□有り↓　□無し
：　～　：	
５.
	利用上の
注意事項	※以下の利用上の注意事項を必ずご確認いただき、末尾の「同意する」に
チェックを入れて下さい。
１．日本庭園に駐車場はございません。近隣の有料駐車場をご利用下さい。
　 （※日本庭園東側の大濠公園園路は駐車できません、ご注意下さい。）
２．敷地内（館内含む）火気厳禁、禁煙、ペット・飲食物の持込み禁止です。
３．写真撮影の際、危険行為や立入禁止区域での撮影は禁止といたします。
４．茶室・茶会館のご利用後は、必ず元の状態に戻したうえでご退室下さい。また利用中に茶室、茶会館、その他建築物、付属設備、備品等を破損、汚損、紛失した際には修復、補充に必要な費用を請求させていただきます。
５．正門撮影時に看板を移動された場合は、必ず元の位置に戻してください。
６．館内で安全かつ円滑な運営管理のため必要と判断した場合には、利用中も施設、設備等の点検などを行うことがありますので、水屋や勝手口の施錠はしないでください。
７．公園使用料（写真撮影・動画撮影）のお支払いは現金のみになります。

□ 同意する	

	
【管理事務所使用欄】	
受付日	受付担当者	許可書番号	許可書発行日	
／			年　　月　　日	
2025.9.18